PROTOKOL O PROVEDENÍ DECHOVÉ ZKOUŠKY NA PŘÍTOMNOST ALKOHOLU

tablet-device-gadget-technology-mobile-hand-background-pen-e-signature-student-work-person-holding_t20_RzBYPv
PROTOKOL O PROVEDENÍ DECHOVÉ ZKOUŠKY NA POŽITÍ ALKOHOLU, JINÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK Č. …/2017

Prováděné na základě ……………….. (odkaz na vnitřní předpis)

Datum:Hodina:
Místo:
Kontrolovaný zaměstnanec:(jméno,   příjmení, datum narození)
Kontrolu provedl:(jméno, příjmení, funkce)
Svědek kontroly:(jméno, příjmení, funkce)

Zdůvodnění kontroly *):

–  namátková

–  podezření na požití: alkoholu *) jiných návykových látek *)

–  po úrazu

Dechová zkouška

Označení použitého přístroje   
Naměřená hodnota (‰)   

Zaměstnanec byl *) nebyl *) odeslán k lékařskému vyšetření za účelem zjištění přítomnostialkoholu *) jiných návykových látek *).

Zaměstnance k lékařskému vyšetření doprovází: …………………………………………

podpis: …….………………

VYJÁDŘENÍ KE KONTROLE
Oprávněný zaměstnanec:
 
Podpis:
Svědek:
Podpis:
Kontrolovaný   zaměstnanec:
 
Podpis:
Zaměstnanec   svým podpisem současně stvrzuje, že byl před kontrolou seznámen se zásadami   pro provádění kontrol na požití alkoholu a jiných návykových látek.
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin

Mohlo by vás zajímat