Protokol o provedení dechové zkoušky na požití alkoholu, jiných návykových látek č. …/2017

Prováděné na základě ……………….. (odkaz na vnitřní předpis)

Datum: Hodina:
Místo:

Kontrolovaný zaměstnanec:

(jméno,   příjmení, datum narození)

Kontrolu provedl:

(jméno, příjmení, funkce)

Svědek kontroly:

(jméno, příjmení, funkce)

Zdůvodnění kontroly *):

–  namátková

–  podezření na požití: alkoholu *) jiných návykových látek *)

–  po úrazu

Dechová zkouška

Označení použitého přístroje      
Naměřená hodnota (‰)      

Zaměstnanec byl *) nebyl *) odeslán k lékařskému vyšetření za účelem zjištění přítomnostialkoholu *) jiných návykových látek *).

Zaměstnance k lékařskému vyšetření doprovází: …………………………………………

podpis: …….………………

Vyjádření ke kontrole

Oprávněný zaměstnanec:
 
Podpis:
Svědek:
Podpis:
Kontrolovaný   zaměstnanec:
 
Podpis:
Zaměstnanec   svým podpisem současně stvrzuje, že byl před kontrolou seznámen se zásadami   pro provádění kontrol na požití alkoholu a jiných návykových látek.