PROTOKOL O PROVEDENÍ DECHOVÉ ZKOUŠKY NA POŽITÍ ALKOHOLU, JINÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK Č. …/2017
Prováděné na základě ……………….. (odkaz na vnitřní předpis)
Datum: | Hodina: |
Místo: | |
Kontrolovaný zaměstnanec:(jméno, příjmení, datum narození) | |
Kontrolu provedl:(jméno, příjmení, funkce) | |
Svědek kontroly:(jméno, příjmení, funkce) |
Zdůvodnění kontroly *):
– namátková
– podezření na požití: alkoholu *) jiných návykových látek *)
– po úrazu
Dechová zkouška
Označení použitého přístroje | |||
Naměřená hodnota (‰) |
Zaměstnanec byl *) nebyl *) odeslán k lékařskému vyšetření za účelem zjištění přítomnostialkoholu *) jiných návykových látek *).
Zaměstnance k lékařskému vyšetření doprovází: …………………………………………
podpis: …….………………
VYJÁDŘENÍ KE KONTROLE
Oprávněný zaměstnanec: |
Podpis: |
Svědek: |
Podpis: |
Kontrolovaný zaměstnanec: |
Podpis: |
Zaměstnanec svým podpisem současně stvrzuje, že byl před kontrolou seznámen se zásadami pro provádění kontrol na požití alkoholu a jiných návykových látek. |